如果只看到热，猛用寒凉，会把仅存的阳气也一起打掉，很危险！春天这三个月里，最值得重视的一类病证，其实就是温证。在这一点上，喻嘉言的看法非常明确，也非常超前。他反复强调，并不是古人不知道温病，而是后世在理解经典时出了问题。张仲景的《伤寒论》，表面看是讲寒病，实际上很多治温病的原则，就隐藏在伤寒的法度里。只是后人只看到“伤寒”两个字，没真正明白其中的变化之机，于是照着寒病的路子去套温病，结果越治越乱。尤其是春温这一证，长期缺乏一套清晰、可操作的认识，导致临床上常常无从下手。喻嘉言直言，当时真正因为寒邪直接伤胃而发病的人并不多，反倒是感受温热之气而生病的情况越来越常见。寒病伤人，大概只占三成，而温病却占到七成，但医书里对温病的系统论述却极少，这是医学上的一个大漏洞。围绕春温的根源问题，喻嘉言完全是站在《内经》的高度来看的。他反复引用《内经》的两句话：“冬伤于寒，春必病温”，“冬不藏精，春必病温”。在他看来，这不是抽象的理论，而是非常具体的临床规律。第一种情况，是冬天受了寒邪，邪气潜伏在体表和经络中，等到春天阳气升发，被推动出来，就转化成温热之邪。第二种情况，是冬天没有好好养藏，精气亏虚，到了春天正气不足，邪气就容易直接往里走。还有一种更复杂的情况，是冬天既受了寒，又伤了正气，两种因素叠加，到春天一起发作，病情往往更重。喻嘉言认为，理解春温，离不开这三种基本模式。进一步来看，这三种情况，其实就对应了邪在阳分和邪在阴分的区别。喻嘉言用伤寒的三阳三阴来打比方：冬天受寒，邪藏在肌肤经络，这是邪在三阳，位置浅，相对好治；冬天不藏精，邪气直接进入脏腑，这是邪在三阴，位置深，病程就会拖得很长。也正因为如此，春温的治疗才会显得特别棘手。有些人反复用解表的方法，汗出了一次又一次，但外证始终不清；有些人反复清里、攻下，内热却始终不退。看着像在表，又不像完全在表；看着像在里，又似乎还没彻底入里，这正是邪气深藏、根源久远的表现。喻嘉言特别提醒，温证最怕的就是误判。觉得在表，用温热药去逼邪，结果阴液很快被耗光；觉得在里，用寒凉药猛清，结果阳气跟着一起垮掉。于是出现一种很危险的局面：病既不像单纯的表证，也不像单纯的里证，用哪一头都容易出问题。这也是为什么很多温证，会出现类似伤寒中各种危重证候的原因。并不是温病本身比伤寒更凶险，而是患者本来正气就虚，邪气又偏盛，身体已经没有足够的余力去承受反复的折腾。在所有温证表现中，喻嘉言认为最常见、也最容易被误解的，就是“热”。临床上十个温病患者里，往往有八九个都表现为明显的热象，高热、烦躁、口渴、舌红、脉数，看起来火势很盛。但喻嘉言强调，这种热，多半不是单纯的实热，而是热邪日久，慢慢耗伤真阴，阴液不足，无法制约阳气，虚阳外浮，热就像燎原之火一样，越烧越旺。如果只看到“热”，一味猛用寒凉，往往会把仅存的阳气也一起打掉；如果只想着扶阳，又等于给这把火添柴。这种两难的局面，正是温病最考验医者判断力的地方。从预后来看，喻嘉言的认识同样非常现实。他指出，温证能真正转危为安的关键，并不在于热退得多快，而在于邪退之后，体内是否还能保住一线真阴。只要阴气还在，就有生机；一旦阴尽，回天乏术。即便侥幸康复，很多人也会留下明显的后遗状态，比如形体消瘦、皮肤干枯、肌肉失润，整个人显得憔悴无力。这不是几副药就能补回来的，往往需要很长时间慢慢调养，气血重新生化，身体才能逐渐恢复到未病之前的状态。喻嘉言认为，这些问题的根源，并不完全在病本身，而在于医者对温证认识不足。分不清邪气到底藏在何处，是阳分还是阴分；辨不清眼前的热，是实热还是阴虚所致。用药一旦失当，邪气无路可出，只能在体内反复迁延，病程自然越拖越长。很多温病患者，正是在反复误治中，从可控之证，拖成了难复之病，甚至危及生命。也正因为亲眼见到太多这样的情况，喻嘉言才格外痛心，才会反复强调：春温并不是无法可治，而是不能用老眼光去看。只要真正回到《内经》的大框架中，结合伤寒的阴阳、表里、虚实变化，灵活把握病机，就能找到出路。他提出这些观点，并不是标新立异，而是希望后来的医者，能少一些盲目，多一些分辨，让温病之人少走弯路，多得生机。只要这一思路能够被真正理解和运用，温证并非绝路。 淄博·广成中医
