张锡纯认为，危急情况，人参虽大补元气，但性升，气机更难归根
人在大病之后，常常会出现阴阳不相维系的危重情况。阳气一旦浮越，就会出现喘促气逆、大汗淋漓，甚至眼珠上窜、心中摇摇欲坠；阴气若是下脱，则会精关不固、大小便失禁、大便滑泻。这些症状看似繁杂，其实归结为一点——阴阳两虚，上热下凉。张锡纯在《医学衷中参西录》中提出的既济汤，正是专门为这种“阴阳将离”的状态所设的方子。
方中熟地、山药、山茱萸三味为核心，意在培补真阴。熟地质厚滋润，直补元阴；山药甘平，既补脾又助肾；山茱萸酸收，既能固涩精气，又能稳住下元。张锡纯认为，阴气充足，自然可以潜藏阳气，让阳气有所依附，不至于浮越无根。同时加入龙骨、牡蛎二味，收敛浮散之气，使阴阳紧紧固结，犹如给动摇的门户加上坚固的锁。
很多人疑问，既济汤为何不用人参？张锡纯特别强调，人参虽是大补元气的良药，但其性升。若在上脱之证中使用，反而可能令阳气更加浮越，气机更难归根。古人曾指出，若不用赭石，就不宜配人参。既济汤正是把握住这一要点，避免了“补而反脱”的弊端。张锡纯这一见解，体现出他深知药性与病机之间的微妙关系。
附子在方中可谓画龙点睛。附子辛热，与元阳同气，能温助下元，正好协同芍药的苦降作用，把浮越的阳气拉回丹田。《本经》里记载芍药味苦，能引浮阳下归。张锡纯认为，二者相配，一升一降，犹如缰绳与马鞭，使元阳不再狂奔外越，而能安归于体内。
更让人佩服的是，张锡纯在医案中还提出，既济汤不仅救脱，还能治心口疼。疼痛往往源于气血痹阻不通。山茱萸不只是酸收固涩，还能疏通痹滞。《本经》里早有记载，它能逐寒湿痹、温中散邪。张锡纯亲自应用时，常常加倍使用山茱萸来治疗心疼、肝虚疼痛。他举例说，李士材用萸肉配当归治肝虚作疼，而自己也曾用重剂萸肉治肝虚腿疼，当场奏效。这些医案，充分说明山茱萸在救脱之外，还有开痹止痛的独特功效。
他还批评一些医生，遇到虚痹疼痛只知攻破，结果病人气血更虚，甚至发展到阴阳欲脱，疼痛却依旧。此时若能用既济汤加重萸肉，就能一边救脱，一边止疼，达到标本兼顾的效果。张锡纯强调，这并非方子本身多么奇特，而是“因证施用，善于加减”的结果，真正体现了辨证论治的核心精神。
既济汤在张锡纯的医案中，不只是一个救急方，更是一种阴阳观的实践。他提醒世人：阴阳失衡不是单纯虚损或单纯实邪，而是两者之间的联系被切断。用药必须掌握轻重缓急：补阴要厚实，助阳要得当，收敛要适度，升降要相互配合。这样阴能藏阳，阳能依阴，身体的根本才算稳固。张锡纯正是凭借这种对阴阳细微动态的把握，开出了既济汤这样的名方。
